Παρασκευή 4 Δεκ, 2020 | Επικοινωνία
Facebook Header Button   Tweeter Header Button    Youtube Header Button

Καρδιακή Ανεπάρκεια: Τι είναι και οι τρεις άξονες θεραπείας

Καρδιακή Ανεπάρκεια: Τι είναι και οι τρεις άξονες θεραπείας

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία η καρδιά, η οποία λειτουργεί σαν διπλή αντλία και αρδεύει όλα τα ζωτικά όργανα, δεν μπορεί πλέον να επιτελέσει το έργο της. Δεν μπορεί δηλαδή, να αρδεύσει τα όργανά μας με καθαρό / οξυγονωμένο αίμα (μεγάλη κυκλοφορία) και να δεχτεί το ‘χρησιμοποιημένο’ αίμα πίσω ούτως ώστε να το επαναοξυγονώσει στους πνεύμονες (μικρή κυκλοφορία) και να το κυκλοφορήσει ξανά. Οι συνέπειες αυτής της υπολειτουργίας της καρδιάς ονομάζονται καρδιακή ανεπάρκεια.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολύ συχνή νόσος. Ο επιστημονικός ορισμός που δίδεται στον όρο ‘καρδιακή ανεπάρκεια’ μεταβάλλει τα ποσοστά της αλλά ο αριθμός όλων των περιπτώσεων στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε 4-20 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα. Ο επιπολασμός της αυξάνει με την ηλικία με αποτέλεσμα να υπολογίζεται ότι 1% του πληθυσμού κάτω των 65 πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια, με το ποσοστό να αυξάνεται σε 7% σε άτομα 75 έως 84 ετών και σε 15% σε άτομα άνω των 85 ετών. Θεωρείται ως εκ τούτου ότι επηρεάζει περισσότερα από 60 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως ενώ αποτελεί την υπ’ αριθμόν ένα αιτία νοσηλείας στα άτομα άνω των 65 ετών. Περίπου το 20% των ατόμων ηλικίας άνω των 40 ετών θα εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της ζωής τους, με τους άντρες να διατρέχουν περισσότερο κίνδυνο από ότι οι γυναίκες.

Αιτίες της καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολλές με πιο συχνή την ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, τη ζημιά δηλαδή που μπορεί να προκληθεί στο μυοκάρδιο ως αποτέλεσμα ενός εμφράγματος του μυοκαρδίου. Άλλη αιτία είναι οι σοβαρές βαλβιδοπάθειες, κατά κανόνα οι σοβαρές στενώσεις ή οι σοβαρές ανεπάρκειες των βαλβίδων, η αρτηριακή υπέρταση, κάποιες ιογενείς λοιμώξεις που μπορεί να προσβάλουν το μυοκάρδιο και να προκαλέσουν φλεγμονές του που λέγονται μυοκαρδίτιδες, κάποια φάρμακα με δυνητική καρδιοτοξική δράση (όπως κάποιες κατηγορίες αντικαρκινικών-χημειοθεραπευτικών φαρμάκων), η κατάχρηση αλκοόλ, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια σαν αποτέλεσμα γονιδιακής-κληρονομικής νόσου και διάφορα άλλα λιγότερο συχνά αίτια. Θα μπορούσε επομένως κάποιος να πει ότι η καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι νόσος από μόνη της αλλά αποτελεί την τελική κατάληξη πολλών άλλων καρδιαγγειακών και όχι μόνο νοσημάτων.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια χρόνια κατάσταση που χειροτερεύει με το χρόνο. Ο ρυθμός με τον οποίο χειροτερεύει δεν είναι προβλέψιμος και διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Σε ορισμένους τα συμπτώματα παραμένουν σταθερά για μήνες ή χρόνια ενώ σε άλλους χειροτερεύουν προοδευτικά χρόνο με το χρόνο. Υπάρχουν περιπτώσεις που ενώ τα συμπτώματα διατηρούνται σχετικά σταθερά με τα φάρμακα που παίρνει ο ασθενής, ξαφνικά χειροτερεύουν είτε γιατί εμφανίστηκε μια αρρυθμία, είτε κάποια λοίμωξη είτε ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτή ή απότομη μεταβολή ονομάζεται οξεία απορρύθμιση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Επίσης συχνή, ίσως η συχνότερη, αιτία απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η μη συμμόρφωση των ασθενών με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή και τα φάρμακά τους. Παράλειψη έστω και μεμονωμένα κάποιας δόσης φαρμάκου μπορεί, σε εύθραυστες περιπτώσεις, να προκαλέσει, οξεία απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας.

Πρέπει να γίνει γνώση ότι η παραμελημένη καρδιακή ανεπάρκεια θα προκαλέσει μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης (του πόσα χρόνια δηλαδή θα ζήσει κάποιος ασθενής), θα επηρεάσει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και του περιβάλλοντός τους, θα αυξήσει σημαντικά το κόστος στο σύστημα υγείας και θα προκαλέσει απώλεια παραγωγικών χρόνων για την κοινωνία.

Συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η εύκολη κόπωση, η δύσπνοια, το φούσκωμα στα πόδια, η ορθόπνοια (να χρειάζεται δηλαδή κάποιος να είναι καθιστός για να αναπνέει καλύτερα), ο περιορισμός τη δυνατότητας του να διεκπεραιώσει τις καθημερινές του δραστηριότητες, η ανάγκη για χρήση περισσότερων από ένα μαξιλαριών. Αυτό δεν σημαίνει ότι αν κάποιο άτομο έχει ένα ή περισσότερα από αυτά, τότε αυτόματα πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά σημαίνει ότι πρέπει να διερευνήσει και αυτό το ενδεχόμενο.

Η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι μια διαδικασία που περιλαμβάνει, πέρα από τη λήψη του ιατρικού ιστορικού από το γιατρό, συγκεκριμένες αναλύσεις και συγκεκριμένες απεικονιστικές εξετάσεις.

Με τη λήψη του ιστορικού και την περιγραφή των συμπτωμάτων από τον ασθενή, ο γιατρό θα υποψιαστεί την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας. Η κλινική του εξέταση θα ισχυροποιήσει την πιθανότητα αλλά προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πρόγνωση χρειάζονται και συγκεκριμένες εξετάσεις. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί πολλές φορές να συμβάλει στη διάγνωση αποκαλύπτοντας την υποκείμενη παθολογία που οδηγεί στην καρδιακή ανεπάρκεια αλλά πολλές φορές μπορεί να είναι και φυσιολογικό. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει μια διατεταμένη καρδιά ή την παρουσία υγρού στους πνεύμονες ή την παρουσία πνευμονικού οιδήματος. Ο προσδιορισμός στο αίμα ενός νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας αφού μπορεί να ξεχωρίσει στις περισσότερες περιπτώσεις μια δύσπνοια καρδιακής από μια δύσπνοια αναπνευστικής αιτιολογίας. Χαμηλές τιμές BNP πρακτικά αποκλείουν την πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας. Θεμελιώδης εξέταση είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς (echo) το οποίο αποκαλύπτει το πόσο καλά λειτουργεί η καρδιά και αποτελεί σήμερα την κατεξοχήν αποδεικτική εξέταση της καρδιακής ανεπάρκειας. Παίζει ταυτόχρονα πολύ σημαντικό ρόλο, πέρα από τη διάγνωση, και στην παρακολούθηση του ασθενούς και στην ανταπόκρισή του στη θεραπεία.

Στα πλαίσια της αναζήτησης της αιτιολογίας της καρδιακής ανεπάρκειας υπάρχουν επίσης διάφορες άλλες εξετάσεις που ενδεχομένως να είναι βοηθητικές όπως το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου (θάλλιο), η μαγνητική  καρδίας, το stress echo κλπ τα οποία θα τεκμηριώσουν την αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας και θα καθορίσουν ενδεχόμενα βήματα παρέμβασης για διόρθωση αναστρέψιμων αιτίων (πχ επαναιμάτωση του μυοκαρδίου). Ακόμα, επειδή στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι αυξημένος ο αρρυθμιολογικός κίνδυνος θα πρέπει να γίνεται τοποθέτηση συνεχούς καταγραφής καρδιακού ρυθμού (Holter) 24 ή 48 ωρών για τεκμηρίωση της ενδεχόμενης ύπαρξης αλλά και της ενδεχόμενης επικινδυνότητας αυτών των αρρυθμιών.

Τέλος, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτά χρονικά διαστήματα σε αιματολογικό έλεγχο ούτως ώστε να ελέγχεται η αιμοσφαιρίνη (η αναιμία είναι αρκετά συχνή στην καρδιακή ανεπάρκεια), η νεφρική λειτουργία (που μπορεί να επιδεινωθεί τόσο λόγω της καρδιακής ανεπάρκειας όσο και λόγω της χρήσης των διουρητικών) και οι ηλεκτρολύτες (που μεταβάλλονται λόγω της χρήσης των διουρητικών αλλά τροποποιούν ανάλογα με τις τιμές τους και τη θεραπεία).

Θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, με την έννοια της πλήρους ίασης, δεν υπάρχει εκτός και αν η αιτία που έχει προκαλέσει την καρδιακή ανεπάρκεια είναι πλήρως αναστρέψιμη οπότε μπορούμε να μιλούμε για ίαση. Κατά κανόνα όμως η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια νόσος που ελέγχεται. Πρώτιστο μέλημα είναι ο έλεγχος της υποκείμενης αιτίας που οδήγησε έναν ασθενή στην καρδιακή ανεπάρκεια. Για να ελεγχθεί επαρκώς, η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας βασίζεται σε 3 άξονες:

  • την υγιεινοδιαιτητική αγωγή
  • τα φάρμακα
  • τις συσκευές

Σε σχέση με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή, βασική παράμετρος είναι ο περιορισμός και κατά το δυνατόν η αποφυγή του αλατιού, η χρήση του οποίου προκαλεί κατακράτηση υγρών και ως εκ τούτου, σε συνθήκες καρδιακής ανεπάρκειας, μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα.  Ο περιορισμός του αλατιού (νατρίου) σε ποσότητες λιγότερες από 2 γραμμάρια την ημέρα και η πρόσληψη καλίου (αν δεν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια) είναι από τις πιο συχνές μη φαρμακολογικές συστάσεις. Γίνεται, ως εκ τούτου φανερό, ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο να εκπαιδευθούν οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια στο να διαβάζουν τις ετικέτες των προϊόντων που αγοράζουν ούτως ώστε να γνωρίζουν πόσο νάτριο και όσο κάλιο  πρόκειται να καταναλώσουν. Επιπλέον, ο περιορισμός των θερμίδων που προσλαμβάνονται με σκοπό την απώλεια βάρους είναι βασικής σημασίας καθότι η παχυσαρκία αποτελεί κατάσταση που επιβαρύνει τα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Η διατροφή των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα από τα σημεία που προβληματίζουν τους θεράποντες καθότι οι ασθενείς εμφανίζουν πρόωρο αίσθημα κορεσμού και κατά συνέπεια μειωμένο αίσθημα πείνας, εξαιτίας αλλαγών στη γεύση, ενοχλημάτων ναυτίας ή και ανορεξίας λόγω αυξημένων βιολογικών παραγόντων στον οργανισμό ένεκα της νόσου. Ακόμα, ο μεγάλος αριθμός φαρμάκων που κατά κανόνα λαμβάνουν οι εν λόγω ασθενείς είναι από μόνη της μια κατάσταση που επηρεάζει τις διατροφικές τους συνήθειες.

Η σωματική δραστηριότητα και για σκοπούς απώλειας βάρους αλλά και για σκοπούς βελτίωσης και φυσικής κατάστασης, για σκοπούς αποκατάστασης αλλά και ενίσχυσης του μυοσκελετικού συστήματος είναι ζωτικής σημασίας. Το καθημερινό ζύγισμα είναι ένα από τα σημαντικότερα μέτρα που μπορεί να εφαρμόζει ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια διότι αποτελεί τον ταχύτερο τρόπο ανίχνευσης της κατακράτησης υγρών που είναι από τους μεγαλύτερους κινδύνους που διατρέχουν οι εν λόγω ασθενείς.

Επιπλέον, πολύ σημαντική είναι η ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Κάθε χρόνια νόσος, μπορεί να επιβαρύνει τη ψυχολογία των ασθενών και ως εκ τούτου πολλές φορές είναι αναγκαία η ψυχολογική υποστήριξη είτε με μεθόδους συμβουλευτικής είτε με φάρμακα. Από αυτό συνάγεται ότι ο υποστηρικτικός ρόλος του περιβάλλοντος του ασθενούς (οικογένεια, φίλοι, συνάδελφοι) είναι πολύ ουσιαστικός. Θεμελιώδης επίσης είναι και ο ρόλος των συνδέσμων ασθενών στην προσπάθεια να γίνει πράξη ότι η καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι κάτι που αφορά λίγους αλλά αντίθετα πολλούς και μέσα από τα βιώματα, τις αγωνίες και τις εμπειρίες κάθε ασθενούς ενημερώνονται και οι υπόλοιποι. Ταυτόχρονα, η ενημέρωση των ασθενών και η εκπαίδευσή τους στην έγκαιρη διάγνωση προειδοποιητικών συμπτωμάτων απορρύθμισης αλλά και η ανάπτυξη της ικανότητάς τους να ‘διαχειρίζονται’ μόνοι τους τη νόσο τους, προλαμβάνοντας υποτροπές και διατηρώντας καλή ποιότητα ζωής έχει πολύ μεγάλη σημασία.

Όσον αφορά στη φαρμακευτική αγωγή, αυτή εξακολουθεί να αποτελεί το βασικό πυλώνα της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας. Υπάρχουν φάρμακα που βελτιώνουν τα συμπτώματα των ασθενών και φάρμακα που βελτιώνουν την πρόγνωση (αυξάνουν δηλαδή τη διάρκεια ζωής). Τις πλείστες φορές χρειάζεται ένας συνδυασμός φαρμάκων, ταυτόχρονα με τη χορήγηση όσων άλλων φαρμάκων απαιτούνται για τον επαρκή έλεγχο των άλλων συνυπαρχουσών καταστάσεων (πχ αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης κλπ.). Οι συνηθέστερες κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι οι β-αποκλειστές, οι αναστολείς του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, τα διουρητικά και οι αναστολείς της νεπριλυσίνης.

Ακόμα, στα πλαίσια της πρόληψης των υποτροπών καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει οι ασθενείς να υποβάλλονται σε εμβολιασμό με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Σε σχέση με τις θεραπευτικές επιλογές για την καρδιακή ανεπάρκεια πέραν της φαρμακευτικής αγωγής, υπάρχουν, και αναπτύσσονται συνεχώς, συσκευές που είτε βελτιώνουν την κατάσταση των ασθενών είτε τους προστατεύουν από πιθανές επιπλοκές της καρδιακής ανεπάρκειας όπως ειδικοί βηματοδότες (cardiac resynchronization therapy – CRT) που επιχειρούν να συγχρονίσουν τα τμήματα του μυοκαρδίου για να αυξηθεί η επάρκεια του καρδιακού έργου, συσκευές υποβοήθησης της καρδιάς (left ventricular assist device – LVAD), εμφυτεύσιμοι απινιδωτές (implantable cardiac defibrillators – ICD).

Από τις θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν για την καρδιακή ανεπάρκεια (υγιεινοδιαιτητικά μέτρα, φαρμακευτική αγωγή, συσκευές) υπάρχουν κάποιες που εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς και υπάρχουν κάποιες που εφαρμόζονται κατά περίσταση, στα πλαίσια της εξατομίκευσης κάθε περιστατικού με βάση τις ιδιαιτερότητές του, που αφορά είτε τη χορήγησή του ή μη με βάση τις ενδείξεις, είτε την αυξομείωση της δόσης στη βάση της κλινικής εικόνας.

Γίνεται όμως αντιληπτό με όλα τα πιο πάνω ότι η πιο σημαντική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η πρόληψή της. Ο στόχος όλων μας, και των επαγγελματιών υγείας και της πολιτείας αλλά και της κοινωνίας πρέπει να είναι η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου μέσα από τον επαρκή έλεγχο όλων των παραγόντων κινδύνου. Η εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικής ιατρικής για την εκτίμηση, αξιολόγηση, σχεδιασμό και μείωση του κινδύνου αυτού πρέπει να είναι μέλημα της πολιτείας.
 
Κυριακός Γιάγκου MD, MSc, FEASC, FACC, FEACVI
Καρδιολόγος
Πρόεδρος Ομάδας Εργασίας Καρδιακής Ανεπάρκειας Καρδιολογικής Εταιρείας Κύπρου

 

Για να σχολιάσετε κάντε κλικ εδώ
 
Πίσω στην αρχή της σελίδας