Όσον αφορά στη θεραπεία για διακοπή του καπνίσματος, ο συνδυασμός συμβουλευτικής παρέμβασης και φαρμακοθεραπείας επιτυγχάνει μεγαλύτερα ποσοστά διακοπής σε σχέση με την κάθε μία μέθοδο ξεχωριστά.
Τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για τη διακοπή του καπνίσματος περιλαμβάνουν τα υποκατάστατα νικοτίνης, τη βουπροπιόνη και τη βαρενικλίνη. Αναλυτικότερα αναφέρονται παρακάτω τα διαφορετικά σκευάσματα υποκατάστατων νικοτίνης:
Δερματικά επιθέματα νικοτίνης
Τσίχλες νικοτίνες
Παστίλιες νικοτίνης
Εισπνεόμενη νικοτίνη
Ρινικό σπρέυ νικοτίνης
Θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης
+4
Για τα άτομα που επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν τα υποκατάστατα νικοτίνης, προτείνεται η συνδυασμένη χρήση ενός μακράς δράσης προϊόντος και ενός βραχείας δράσης προϊόντος σαν αρχική θεραπευτική επιλογή.
Ο στόχος της θεραπείας με υποκατάστατα νικοτίνης είναι να χορηγείται ουσιαστικά νικοτίνη στον καπνιστή χωρίς να χρειάζεται αυτός να καπνίζει. Με αυτό τον τρόπο, μειώνονται τα συμπτώματα απόσυρσης από τη νικοτίνη καθώς ο καπνιστής διακόπτει την καπνιστική του συνήθεια.
Η χρήση των υποκατάστατων νικοτίνης στη θέση των τσιγάρων, επιτυγχάνει την αποφυγή έκθεσης στο μονοξείδιο του άνθρακα που προκαλεί υποξυγοναιμία, σε οξειδωτικά αέρια που προκαλούν αθηρωμάτωση των αγγείων και στην πίσσα που είναι καρκινογόνος.
Τα διάφορα υποκατάστατα νικοτίνης διαφέρουν ως προς τη φαρμακοκινητική τους δράση και το πόσο γρήγορα απελευθερώνουν τη νικοτίνη στο αίμα και κατ᾽επέκταση στον εγκέφαλο.
Πάντως, κανένα προϊόν δεν απελευθερώνει τη νικοτίνη τόσο γρήγορα όσο το ίδιο το κάπνισμα, κάτι το οποίο συμβάλλει σημαντικά στην εξάρτηση που προκαλεί ο καπνός του τσιγάρου.
Έτσι, ειδικότερα, το διαδερμικό επίθεμα-αυτοκόλλητο, έχει μακρά δράση και απελευθερώνει τη νικοτίνη αργά και σταθερά για περίπου 24 ώρες. Η συμμόρφωση των ασθενών είναι υψηλή, αλλά εμφανίζει το μειονέκτημα ότι ο χρήστης δεν ελέγχει πόση νικοτίνη ελευθερώνεται ανά πάσα στιγμή.
Για αυτό αν έχει έντονη επιθυμία για κάπνισμα κάποια στιγμή της ημέρας παρά τη χρήση του αυτοκόλλητου, θα υποτροπιάσει στο κάπνισμα αν χρησιμοποιεί μόνο το αυτοκόλλητo.
Σε αντίθεση, το ρινικό σπρέυ και οι μορφές για το στόμα (παστίλιες, τσίχλες, εισπνεόμενο) παρουσιάζουν βραχεία δράση και γρηγορότερη αύξηση των επιπέδων νικοτίνης στο αίμα, τα οποία επιτρέπουν στο χρήστη μεγαλύτερη ευελιξία κατά τη φάση που έχει έντονη επιθυμία για κάπνισμα.
Εντούτοις, το ρινικό σπρέυ και η εισπνεόμενη μορφή απαιτούν επαναληπτικές δόσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας και οδηγών σε πιο ασταθή επίπεδα νικοτίνης στο αίμα, ενώ και οι οδηγίες για τη δόση είναι πιο πολύπλοκες σε σχέση με το αυτοκόλλητο.
Σε έρευνες που έχουνε γίνει, και τα 5 προϊόντα υποκατάστασης νικοτίνης ήταν πιο αποτελεσματικά συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, επιτυγχάνοντας διπλάσια ποσοστά διακοπής.
Εντούτοις, ελάχιστες έρευνες έχουν συγκρίνει τα υποκατάστατα νικοτίνης μεταξύ τους, δηλαδή αν για παράδειγμα είναι πιο δραστικές οι τσίχλες έναντι του αυτοκόλλητου κλπ. Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ των διαφόρων υποκατάστατων.
Οι συνδυασμοί των διαφόρων προϊόντων είναι αποτελεσματικότεροι σε σχέση με τη χορήγηση μονοθεραπείας, δηλαδή μίας και μόνο μορφής υποκατάστατου.
+4
Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι τα ποσοστά υποτροπής καπνίσματος στους καπνιστές που χρησιμοποιούν τα υποκατάστατα νικοτίνης είναι παρόμοια σε σχέση με αυτούς που δοκιμάζουν άλλες μεθόδους για διακοπή του καπνίσματος, χωρίς τη χρήση αυτών των προϊόντων.
Η δόση των περισσότερων υποκατάστατων νικοτίνης ποικίλλει ανάλογα με τον αριθμό τσιγάρων που καπνίζει κάποιος καθημερινά. Συνήθως η δόση μειώνεται καθώς τα συμπτώματα στέρησης σιγά σιγά υποχωρούν.
Γενικά μιλώντας, η χρήση των υποκατάστατων νικοτίνης συστήνεται για 2 – 3 μήνες. Εντούτοις, σε ασθενείς με υψηλό βαθμό εξάρτησης, είναι αποδεκτή η χρήση και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
Συχνά οι καπνιστές ανησυχούν ότι χρησιμοποιόντας τα υποκατάστατα νικοτίνης, μπορεί να παραμείνουν εξαρτημένοι από αυτά όταν διακόψουν το κάπνισμα. Αυτό όντως μπορεί να συμβεί αλλά είναι σπάνιο.
Η δόση που λαμβάνεται με αυτά τα προϊόντα είναι χαμηλότερη και η λήψη της δόσης πιο βραδεία συγκριτικά με το κάπνισμα, έτσι αποφεύγεται η μακροχρόνια εξάρτηση από αυτά.
Η κύρια παρενέργεια των υποκατάστατων νικοτίνης εξαρτάται από το κάθε προϊόν ξεχωριστά. Τα υποκατάστατα νικοτίνης, που χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό, είναι ασφαλή καθώς κάθε ένα από αυτά παράγει χαμηλότερα επίπεδα νικοτίνης στο αίμα συγκριτικά με αυτά που παράγονται κατά το κάπνισμα ενός πακέτου τσιγάρων ημερησίως.
Επιπρόσθετα, εάν κάποιος καπνιστής αισθανθεί κάποια παρενέργεια, μπορεί να μειώσει τη δόση του υποκατάστατου που λαμβάνει έστι ώστε να μειωθεί και η παρενέργεια.
Η θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης είναι ασφαλής για τα άτομα με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο.
Ακόμη και οι καπνιστές που νοσούν από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δεν φαίνεται να εμφανίζουν αυξημένη καρδιολογική τοξικότητα από τα νικοτινικά υποκατάστατα.
Εξάλλου το όφελος για ένα καπνιστή που θα λάβει αυτά τα προϊόντα και θα διακόψει το κάπνισμα, είναι πολύ μεγαλύτερο από το σχετικό κίνδυνο να παρουσιάσει κάποια καρδιολογική τοξικότητα.
Διαδερμικό αυτοκόλλητο
Αυτό είναι η απλούστερη μοφρή προϊόντος υποκατατάστασης νικοτίνης.
Παρέχει συνεχή δοσολογία νικοτίνης αλλά δεν δίνει τη δυνατότητα τροποποίησης της νικοτίνης ανάλογα με τις στιγμιαίες ανάγκες και τα συμπτώματα του καπνιστή.
Ξεκινόντας τη μέρα διακοπής του καπνίσματος, οι ασθενείς που καπνίζουν >10 τσιγάρα ημερησίως (μισό πακέτο) προτείνεται να χρησιμοποιήσουν την υψηλότερη δόση αυτοκόλλητου (21 mg/ημέρα) για 6 εβδομάδες, ακολούθως 14 mg/ημέρα για 2 εβδομάδες και τελικά 7 mg/day για τις τελευταίες 2 εβδομάδες (σύνολο δηλαδή 10 εβδομάδες).
Οι καπνιστές που ζυγίζουν λιγότερο από 45 kg ή καπνίζουν ≤10 τσιγάρα ημερησίως, προτείνεται όπως λάβουν το αυτοκόλλητο των 14-mg/ ημέρα για 6 εβδομάδες, και μετά αυτό των 7 mg/ημέρα για ακόμα 2 εβδομάδες (σύνολο 8 εβδομάδες).
Η χρήση του αυτοκόλλητου είναι πολύ απλή. Ο καπνιστής κολλάει το αυτοκόλλητο σε μία άτριχη περιοχή του σώματος του κάθε πρωί. Αφαιρείται κι αντικαθίσταται από καινούριο αυτοκόλλητο το επόμενο πρωινό.
Το σημείο επικόλλησης στο δέρμα πρέπει να αλλάζει καθημερινά για να μη δημιουργείται ερεθισμός της περιοχής τοπικά, που είναι εξάλλου και η συχνότερη επιπλοκή. Αϋπνία και έντονα όνειρα περιγράφονται επίσης σαν παρενέργειες, οι οποίες υποχωρούν με την αφαίρεση του αυτοκόλλητου προ του ύπνου.
Τσίχλες νικοτίνης
Οι τσίχλες νικοτίνης περιέχουν νικοτίνη που είναι ενωμένη σε μία ρητίνη και ένα ρυθμιστικό παράγοντα.
Τα συμπτώματα στέρησης του τσιγάρου γενικώς δεν προλαμβάνονται με τη χρήση της τσίχλας, αλλά αυτά μπορεί να έχουν μειωμένη ένταση.
Επιπλέον, καθώς τα επίπεδα νικοτίνης στο αίμα είναι χαμηλότερα συγκριτικά με τα αντίστοιχα που επικρατούν κατά το κάπνισμα, τόσο το αίσθημα ευφορίας όσο και το αίσθημα εξάρτησης στη νικοτίνη είναι μικρότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα του καπνίσματος τσιγάρων.
Η τσίχλα των 4 mg προτείνεται για τους καπνιστές που καπνίζουν 25 ή και περισσότερα τσιγάρα ημερησίως.
Η τσίχλα των 2 mg προτείνεται για χρήση από τους ελαφρύτερους καπνιστές.
Ο καπνιστής προτείνεται όπως μασάει τη τσίχλα όποτε έχει το αίσθημα ότι θέλει να καπνίσει.
Μασόντας τη τσίχλα, απελευθερώνεται νικοτίνη που απορροφάται από το στοματικό βλεννογόνο και η μέγιστη συγκέντρωση της νικοτίνης στο αίμα επιτυγχάνεται 20 λεπτά μετά το αρχικό μάσημα.
Μπορεί ένας καπνιστής να μασάει μία τσίχλα ανά 1 με 2 ώρες για χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων και ακολούθως να ελαττώσει σταδιακά τη δόση για άλλες 6 εβδομάδες (σύνολο 12 εβδομάδες θεραπείας).
Η σωστή τεχνική μασήματος της τσίχλας είναι σημαντική για να υπάρξουν θετικά αποτελέσματα.
Εάν κάποιος τη μασάει γρήγορα, η νικοτίνη απελευθερώνεται πολύ ταχύτερα από ότι μπορεί να απορροφηθεί από το βλεννογόνο του στόματος, κι έτσι τελικά καταπίνεται αντί να απορροφάται.
Σε αυτή την περίπτωση, η νικοτίνη μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό του οισοφάγου και του στομαχιού. Επιπλέον, η νικοτίνη που τελικά απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα μεταβολίζεται από το συκώτι και τελικά αδρανοποιείται.
Η σωστή τεχνική μασήματος έχει ως εξής: Η τσίχλα μασάται μέχρι να αισθανθεί το άτομο τη γεύση της νικοτίνης και ακολούθως την εναποθέτει στο εσωτερικό του στόματος πίσω από τα μάγουλα μέχρι να εξαφανιστεί η γεύση της νικοτίνης.
Μόλις γίνει αυτό, το άτομο ξαναμασάει τη τσίχλα κ.ο.κ. Ο κύκλος αυτός επαναλαμβάνεται για περίπου 30 λεπτά διότι πέραν των 30 λεπτών όλη η νικοτίνη θα έχει ήδη απελευθερωθεί. Έτσι μετά τη μισή ώρα η τσίχλα αφαιρείται από το στόμα.
Το ροφήματα που περιέχουν οξέα (π.χ. καφές, αναψυκτικά) πρέπει να αποφεύγονται πριν και κατά τη διάρκεια της μάσησης της τσίχλας, διότι χαμηλώνουν το pH του στόματος και τελικά μειώνουν την απορρόφηση της νικοτίνης.
Οι παρενέργειες είναι κυρίως αποτέλεσμα της περίσσειας νικοτίνης που ελευθερώνεται μετά από έντονο μάσημα και συνήθως περιλαμβάνουν ναυτία, εμετό, πόνο στην κοιλιά και δυσκοιλιότητα, λόξυγγα, πονοκέφαλο, σιελόρροια, πόνο στη σιαγόνα και ερεθισμό του στόματος με παρουσία ελκών στο βλεννογόνο του.
Τα άτομα με νόσο της κροταφογναθικής άρθρωσης, με κακή υγιεινή των δοντιών και του στόματος και τεχνητές οδοντοστοιχίες πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση της τσίχλας νικοτίνης.
+4
Παστίλιες νικοτίνης
Η δράση της μοιάζει με αυτή της τσίχλας. Σε αντίθεση όμως, δεν απαιτείται το μάσημα, έτσι είναι ευκολότερη η χρήση της. Επιπλέον στις ομάδες που αναφέρονται παραπάνω ότι αντενδείκνυται η χρήση της τσίχλας (π.χ. με κακή στοματική υγιεινή, τεχνητές οδοντοστοιχίες κλπ) μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι παστίλιες.
Η παστίλια τοποθετείται στο στόμα και αφήνεται να διαλυθεί για 30 λεπτά. Υπάρχει στις μορφές των 2 και 4 mg.
Η παστίλια των 4 mg προτείνεται για τους καπνιστές που ανάβουν το πρώτο τσιγάρο της μέρας εντός των πρώτων 30 λεπτών από την ώρα που θα ξυπνήσουν (δείκτης υψηλής εξάρτησης στη νικοτίνη). Η παστίλια των 2 mg προτείνεται για τους υπόλοιπους καπνιστές.
Το πλάνο μοιάζει με το αντίστοιχο της τσίχλας, δηλαδή μία παστίλια ανά 1 – 2 ώρες για 6 εβδομάδες, και μείωση της δόσης για τις επόμενες 6 εβδομάδες. Η μέγιστη δόση είναι 5 παστίλιες το 6ωρο ή 20 παστίλιες το 24ωρο.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της παστίλιας νικοτίνης περιλαμβάνουν ερεθισμό και έλκη στο στόμα, πόνο στην κοιλιά, ναυτία και έμετο, διάρροια, πονοκέφαλο και αίσθημα παλμών.
Εισπνεόμενη νικοτίνη
Όταν ο καπνιστής εισπνέει μέσω της συσκευής αυτής, ελευθερώνεται νικοτίνη σε μορφή ατμού και εναποτίθεται στο εσωτερικό του στοματοφάρυγγα και απορροφάται από το βλεννογόνο του στόματος.
Η νικοτίνη δεν φτάνει μέχρι τους πνεύμονες αλλά παραμένει τοπικά στην περιοχή του στοματοφάρυγγα. Τα επίπεδα νικοτίνης που επιτυγχάνονται στο αίμα είναι περίπου το 1/3 αυτών που ισχύουν με το κάπνισμα τσιγάρων.
Η προτεινόμενη δόση είναι 6 με 16 εισπνοές την ημέρα για τις πρώτες 6 – 12 εβδομάδες, και ακολούθως σταδιακή μείωση για άλλο τόσο χρονικό διάστημα. Ο τοπικός ερεθισμός του στόματος και του λαιμού είναι συχνός, ειδικότερα κατά τις πρώτες ημέρες χρήσης.
Επίσης, δυνητικά μπορεί να προκληθεί βρογχόσπασμος γι᾽αυτό δεν συστήνεται η χρήση της εισπνεόμενης μορφής σε άτομα με υπεραντιδραστικότητα αεραγωγών π.χ. σε ασθματικούς.
Ρινικό σπρέυ νικοτίνης
Παρέχει τη νικοτίνη σε υδατικό διάλυμα για απορρόφηση από το βλεννογόνο της μύτης.
Τα επίπεδα νικοτίνης στο αίμα αυξάνονται γρηγορότερα σε σχέση με τη τσίχλα, παστίλια και εισπνεόμενης μορφής, και φτάνουν στο μέγιστο σε 10 λέπτα από το ψεκασμό.
Η προτεινόμενη δοσολογία είναι μία ή δύο ψεκασιές την ώρα, και για χρονική διάρκεια περίπου 3 μηνών. Η μέγιστη δόση είναι 10 ψεκασιές την ώρα ή 80 ψεκασιές το 24ωρο.
Τυπικά η χρήση του περιορίζεται από τον ερεθισμό της μύτης και του λαιμού, από τη ρινίτιδα, το φτάρνισμα και τα δάκρυα που προκαλεί. Ειδικά ο ερεθισμός της μύτης είναι πολύ συχνός και ανευρίσκεται σε ποσοστό 81% μετά τις 3 πρώτες εβδομάδες θεραπείας.
Συνδυασμένη θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης
Προτείνεται η συνδυασμένη θεραπεία με προϊόντα μακράς και βραχείας δράσης, σαν αρχική επιλογή για θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης.
Το αυτοκόλλητο είναι το κύριο προϊόν μακράς δράσης και επιπροστίθεται κάποιο από τα υπόλοιπα υποκατάστατα βραχείας δράσης όταν υπάρχει έντονη επιθυμία για κάπνισμα και συμπτώματα στέρησης.
Η επιλογή του βραχείας δράσης σκευάσματος εξαρτάται από την προτίμηση του ασθενούς αλλά και το λοιπό ιατρικό του ιστορικό.
* Δρ Αντρέας Ζαχαριάδης, Πνευμονολόγος, Ειδικός ΔιαταραχώνΎπνου, Senior Lecturer (Pulmonology)European University Cyprus
Πνευμονολογικό Κέντρο Λευκωσίας, τηλ: 22-355188